我国是肝癌大国，全球每年一半以上的新发肝癌病例发生在中国。
我国的肝癌患者有其自身的特点，多具有肝炎和肝硬化背景，这与肿瘤的治疗方式选择和预后密切相关。
国家卫生和计划生育委员会在年发布了我国原发性肝癌诊疗规范，倡导以外科为主的多学科联合的综合治疗。
这部具有中国特色的肝癌诊疗规范的出台有非常重要的现实意义，它为全世界的肝癌诊治提供了中国经验。
近些年随着对该规范不断的深入应用，国家卫生和计划生育委员会再次组织专家对版的诊疗规范进行了修订，并于年6月发布了最新的《原发性肝癌诊疗规范（年版）》，现就新版规范的更新部分进行解读。
提出了符合中国国情的中国肝癌分期
肝癌的分期对于预后的评估和选择合理的治疗方案具有重要意义。
年新版规范依据中国的具体国情及临床实践积累，根据患者的全身状况、肝功能情况、肝外转移、血管侵犯、肿瘤数目、肿瘤大小等特征将肝癌进行分期，同时基于不同分期列出了不同的治疗方法，其中适当扩大了肝癌手术切除的适应证，肝癌肝移植的适用条件也相应放宽，形成了一套为我国肝癌患者量身定制的肝癌分期和治疗选择系统。
相比于之前的几种国外肝癌分期，中国肝癌分期的显著优点是为全身状态相对较好，但肿瘤数目较多（≥4个）或较大（＞5cm）甚至血管侵犯的患者提供了手术治疗或消融治疗等根治性治疗的机会，大大改善了这类患者的预后。
针对新的肝癌分期重新规范了各种不同治疗方法的适应证
外科治疗仍是根治肝癌的主要方法。
新版规范在肝切除的适应证中摒弃了版中“姑息性肝切除”的称谓，指出肝脏储备功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌是手术切除的首选适应证。
对于直径≤3cm的肝癌，切除和消融疗效相差不大，但仍倾向于外科手术切除。
在部分Ⅱb期和Ⅲa期肝癌患者中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，同时建议对一些特殊Ⅱb期和Ⅲa期肝癌患者采取手术切除联合消融、放疗等其他治疗方法。
新版规范对肝切除患者的肝脏储备功能评估更加精细，对切除后余肝体积占标准肝体积的百分比进行适当的放宽，拓宽了肝切除的适用范围。
同时通过术前介入治疗使部分患者的肿瘤缩小后再切除、经门静脉栓塞使余肝代偿性增大后再切除、使用联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术以及术中联合消融等方法大大提高了肝癌外科手术的可切除性。
新版规范将肝移植列为肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿期肝硬化背景、不适合手术切除的小肝癌患者。
关于肝癌肝移植标准，国内尚无统一认识，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。
各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。
上述国内标准均不同程度的扩大了肝癌肝移植的适用范围，可使更多的肝癌患者因肝移植手术受益，并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。
但仍需多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据。所以新版规范中继续沿用美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准作为现阶段我国肝癌肝移植的推荐标准。
在肝癌的根治性治疗手段中，手术仍是首选，局部消融是作为手术切除之外的另一种治疗选择。
局部消融治疗适用于单个肿瘤直径≤5cm；或肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移的患者。
较版相比，新版规范鼓励对于不能手术切除的患者，可采取消融联合其他治疗方法。
介入治疗被认为是肝癌非手术治疗的最常用方法之一，适用于Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期的部分患者，多作为手术治疗和消融治疗的联合治疗手段应用。
版规范在介入治疗禁忌证中增加了肾功能障碍标准，即肌酐＞2mg／dl或者肌酐清除率＜30ml／min的患者不能应用介入治疗。
值得一提的是，新版规范中肯定了肝癌的放射治疗效果。
对伴有门静脉／下腔静脉癌栓或肝外转移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌患者，放射治疗能够使一部分患者肿瘤缩小或降期，从而获得手术切除机会。
对肝外转移的患者，放射治疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期，这使得放射治疗有了更广的应用范围。
对于肝癌的系统化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗方面，新版规范中变化不大，对于不能手术切除的晚期肝癌总体原则是提倡综合治疗，因为单一治疗效果有限，建议多种治疗方法联合应用。
结语
近些年来，虽然肝癌的临床治疗和基础研究均取得了显著的进步，但是肝癌诊治仍面临严峻的挑战。相信在新的肝癌诊疗规范的指引下，多学科之间的配合将更加紧密，各种治疗方法的应用将更加规范。
而如何根据患者的具体病情，制订最佳的个体化治疗方案仍需要在新规范的基础上不断总结临床经验，各个治疗中心和各个学科更应加强相互交流，开展多中心的随机对照临床和基础研究，进一步完善现有的肝癌诊疗规范，共同提高我国肝癌诊治的水平。
来源：李照，朱继业．《原发性肝癌诊疗规范（年版）》解读［J］．临床肝胆病杂志，，33（9）：－．
肝胆外科科室简介
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