作者/詹学斌⊙编辑/郑燕
作者：詹学斌，医院原院长，主任中医师，浙江省名中医，二级教授，现任台州德禄堂国医馆馆长
导读：詹医师一生投入大量精力钻研疑难病，并颇有效验，部分载于其著作《詹氏医论》中，但由于诊务繁忙，无暇记录总结而散佚颇多。其许多验案都是由病人口口相传，而为人所知和得以传播；还有些疑难病，詹老亦有经验，而病人不太了解，得病之后求治无门。对此，詹老希望自己桑榆之年能够继续发挥余热，故不辞辛苦提笔著文，也愿借此与更多中医同仁相互切磋共同提高。
本文所述一病，中医名为“脱疽”，西医属于下肢慢性缺血性疾病。造成下肢缺血的原因有动脉粥样硬化、血栓等导致血管腔狭窄甚至堵塞、靶器官组织缺血甚至坏死。《灵枢·痈疽》说明其病理成因：“（翻译）假若有寒邪侵入经络之中，就会使血行凝泣……气血既不得反复周流，而结聚在某一局部……寒气久郁化热，热毒盛炽，使肌肉腐烂，肉腐便化脓，脓汁不能排泄，又使筋膜腐烂，筋烂便伤骨，骨髓也就随着消损……”用一个例子来比喻，就好像一棵大树输送养分的通道堵塞住了，因而从根部往上烂，从里面往外烂。
詹老一生治此病各型不下百例，遍及台州各地。该病好发或加重于寒冷季节，今年2~3月间就有7例病人求治，本文所举即其中一例。
年3月9日下午，我接到温岭畅达汽车公司小吴打来的“詹老吗？”“是的。”“我有一件事拜托。”“请讲。”“我有一个熟人，是80岁老人，左足患‘脉管炎’，左足大拇趾溃烂，剧烈疼痛，彻夜呱呱叫，温岭一院外科提出高位截肢（截到大腿），但病人有高血压、糖尿病、脑梗塞，医院与病人都两难，家属不愿意而出院后打听同村有个熊小宝，他患同样病，35年前您给治好，他们儿子告诉他，家属找不到你而托我，请您给想办法照顾，明天来找您。”
初诊：年3月10日上午由二人搀扶着一位老人，扶着双拐杖进入门诊室。病人叶奶妹，男，80岁，温岭太平街道西郊村人。
主诉：左下肢踝关节以下渐进性皮肤发凉，皮色发青紫，疼痛已三个月以上，近半月病情加剧，左大拇趾逐渐发黑、破溃，彻夜难眠，左足放无是处，医院，经服药片、打针不好转，医院提出只有高位截肢，我不肯而出院。今听同村人熊小宝儿子介绍说只有找您老医师才能治好这病，特来求您帮我想想办法。
患者有高血压病，糖尿病，动脉硬化，脑梗塞病史。
刻诊：面部老年斑，痛苦貌，左足背肿胀，皮色偏青紫，摸之冷感明显，左拇趾发黑，趾端破溃、有脓水渗出（见图片），舌红苔薄黄脉弦滑。
左足背动脉搏动消失。
患者素有高血压、糖尿病、动脉硬化，其血流粘滞缓慢，再夹有外袭寒邪，内有痰凝血瘀，久稽不去而化为热毒瘀腐。治宜温经散寒，养血通脉，清热解毒，消肿止痛，寒热并用达到标本兼治。
组方：当归15g，生白芍20g，细辛3g，桂枝10g，小通草6g，附子5g，红花6g，蒲公英30g，银花30g，元参10g，野菊花15g，水蛭5g，地龙10g，路路通10g，穿山甲5g，桃仁10g，元胡10g，乳香4g，没药4g，生黄芪30g，苍术10g。
10剂，每日一剂，每剂煎二次，每次煎30分钟，煎成ML，上、下午各服一次。
二诊：.3.24
前方药后，病情好转，局部溃烂干燥，夜间疼痛减轻，有咳嗽白痰，舌红苔薄腻脉弦滑，上方加浙贝15g、竹茹10g，再进10剂，煎服法同上。
三诊：.4.7
病情进一步好转，疼痛减轻一半，原来拄双拐杖，现在拄一个拐杖，有时可放掉拐杖了，夜能安眠，但偶尔还有局部跳痛，舌脉如前，守方再服10剂。
四诊：.4.23
病情稳定，但咳嗽痰白，有时气喘，舌脉如前，守方加紫苏子10g。
五诊：.5.5
病情基本向愈，观察局部大拇趾皮色转红（见照片），趾端溃烂愈合，踝以下皮肤摸之转温，足背动脉隐约扪及，咳嗽已去，舌脉如前。前方去竹茹、浙贝、苏子，再服10剂。
六诊：.5.19
病情已愈，家属老太太很高兴，一再感谢。为巩固治疗，上方加怀山30g、知母10g、丹参15g，帮助降血糖，带服10剂。
按：“脱疽”是指发于四肢末端（以下肢为主），严重时趾（指）坏死脱落的一种周围血管慢性闭塞性炎症性疾病，又称“脱骨疽”、“十指落零”。本病病理特点先有血管痉挛、局部缺血、营养障碍、栓塞，逐渐血管闭塞不通。临床表现为，初起患肢末端发凉、怕冷、皮色苍白、麻木，皮色逐渐转为青紫，出现间歇性跛行，剧烈难忍疼痛，日久趾（指）端皮肤发黑坏死，甚至脱落。临床上根据病情进展，分为缺血期、营养障碍期、坏死期，根据三期进行辨证论治。西医的动脉血栓闭塞性脉管炎，糖尿病足病，风湿性心脏病、房颤引起的栓塞性脉管炎等均属于“脱疽”治疗范围。
本例病人年逾八旬，脾气不健，肾阳不足，不能温养四肢，而又患高血压、糖尿病、高脂血症，素有血瘀痰凝，血运不畅，脉道不通，而逐渐闭塞。本例患者是足背动脉血栓闭塞性脉管炎。
二千五百年前《黄帝内经》云“阳气衰于下则为寒厥”，又云“凝于足者，则为厥”。说明脱疽产生的根本原因是脾气不健，阳气衰于下，形成局部的寒厥，内因是关键。又复感阴寒之邪或寒湿之邪，促使局部厥逆的形成。《黄帝内经·素问》中云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。寒厥是四肢气血不充，失于濡养，则皮肉发凉枯槁，如树根先枯而树叶枯黄，稻田缺水而秧苗枯死之道理一样。故从局部厥逆的典型症状进行辨证论治。故方中以当归四逆汤为主方加减（当归、生白芍、桂枝、细辛、附子、红花、通草），以通为本，温经散寒，养血通脉，温冲闭塞，助其运行。加少量附子（5g）加强温经祛寒之力；红花配当归、白芍使养血活血，鼓动血行。
由于闭塞久留与痰瘀相博，化为热毒瘀腐，故从里向外损骨而坏死溃烂，必须用“急则治其标”之清热解毒，通瘀消肿止痛之法，故方中合四妙勇安汤加味（金银花、蒲公英、紫地丁、天葵子、野菊花、元参）作为臣药使用，达到标本兼治，寒热并用，这亦是我的经验秘诀所在。
而血栓闭塞虽有温通养血行瘀，恐其力不胜任，故用强力行瘀之药作为佐药，如方中水蛭、地龙、路路通、穿山甲、桃仁等大队药品，集中攻凿闭塞，才有效果。
为解决疼痛难忍，本方中加乳香、没药、元胡，理气消肿止痛。
以上组方虽较复杂，但组方之层次分明，对症下药，辩证中的，故疗效非常明显，本例二月告愈。治疗血栓闭塞性脉管炎，余有40多年之经验，凡在缺血期、营养障碍期、坏死早期，用中医中药疗效卓著，不必急于用支架或截肢。
台州椒江海门老街86号-
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