反流性食管炎的“达标治疗”，黏膜愈合比症状缓解更具临床意义！
胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流至食管，引起相应的食管症状和（或）并发症的一种疾病。根据食管黏膜有无破损，GERD可分为糜烂性食管炎即反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）[1]。约10%的GERD患者中非糜烂性反流病（NERD）将进展为RE，因此RE被认为是一种更严重的反流病表现，可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血[2]。1RE达标治疗：症状缓解和黏膜愈合图1NERD与RE内镜下的鉴别诊断内镜检查是诊断RE的金标准，必要时结合内镜活检组织病理学检查，NERD和RE可通过内镜检查结果判断。内镜下RE的分级对食管炎病情判断和指导治疗有很大价值，目前国内外有关RE的内镜诊断分类法、分级超过30多种[3]。目前关于RE的分级，国际上通用标准为洛杉矶分级（LA分级）。LA分级将RE分为A、B、C、D四级，具体内容为：正常：食管黏膜没有破损；
A级：一个（或更多）黏膜破损，2个黏膜破损间无相互融合，长径≤0.5cm；
B级：一个（或更多）黏膜破损，2个黏膜破损间无相互融合，但长径0.5cm；
C级：一个（或更多）黏膜破损，破损病灶在黏膜顶部有融合，但范围食管周径的75％；
D级：一个（或更多）黏膜破损累及食管周径≥75％。
其中A级和B级为轻度食管炎，C级和D级为重度食管炎[4-5]。图2LA分级因此，内镜下黏膜愈合是RE重要的治疗目标之一，《世界胃肠病学组织(WGO)全球指南》[6]指出，RE的治疗目的为：促进黏膜愈合、缓解症状。2对于RE患者，黏膜愈合比症状缓解更具有临床意义▎超过70%的RE患者无反流症状
一项研究从上海地区随机抽取人被要求进行内镜检查，参与者完成一般性信息问卷和中文版“反流疾病问卷”，人完成调查（87.6％），人（32.7％）同意内镜检查，例内镜检查适合进行分析，结果发现：超过70%的RE患者无反流症状[7]。这意味着RE患者内镜下检查的重要性，以及黏膜愈合应得到重视。另有研究纳入66例RE患者，所有患者均接受艾司奥美拉唑20mg/天治疗8周，在治疗结束时评估症状缓解和黏膜愈合情况。结果显示，75.8%患者的症状得到缓解，其中仅有46%患者在8周时黏膜愈合；而症状未缓解者的8周时黏膜愈合率为56%，两组间无显著差异（P=0.57）[8]。▎黏膜愈合的RE患者，症状缓解率80%
一项双盲、随机、平行组、多中心、维持治疗研究。纳入两组患者，分别包括LAA/B级别RE患者给予艾司奥美拉唑40mg每日1次治疗；LAC/D级别RE患者给予兰索拉唑30mg或者艾司奥美拉唑40mg每日1次治疗；治疗愈合期为4或8周。然后进入维持治疗期，将RE患者随机采用每日1次，艾司奥美拉唑20mg维持治疗（n=）或兰索拉唑15mg（n=）治疗，长达6个月[9]。评估黏膜愈合患者症状缓解情况，发现黏膜愈合的RE患者，症状缓解率80%。图3黏膜愈合的RE患者，症状缓解率80%
▎RE患者黏膜不愈合，显著增加食道腺癌风险
RE患者反复地黏膜不愈合时，会增加Barrett食管或者相应的Barrett食管合并早期腺癌的风险。因此，充分的黏膜愈合对RE患者预后非常重要。图4食管癌演变过程3抑酸药物治疗的现状和展望质子泵抑制剂（PPI）是目前治疗RE的有效药物之一。值得注意的是，文献报道RE患者在接受PPI初始治疗以后，仍有一部分患者食管黏膜的糜烂未能完全愈合。LAA/B级患者接受PPI治疗后的黏膜愈合失败率达15%，而LAC/D级患者中失败率则高达20%~30%[10]。这表明我们需要进一步探索更完善更合适的RE治疗方案。与PPI不同，离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是全新抑酸机制的药物，伏诺拉生是首个服务于中国患者的P-CAB。一项为期8周的随机、双盲、多中心、平行对照研究，旨在验证在内镜证实的RE患者中，伏诺拉生20mg非劣效于兰索拉唑30mg。结果表明，伏诺拉生4周黏膜愈合率与兰索拉唑8周相当。而且事后分析结果显示LAC/D级RE患者中，伏诺拉生治疗2/4/8周黏膜愈合率均显著高于兰索拉唑[11]。图5伏诺拉生与兰索拉唑治疗的黏膜愈合率
4总结RE作为一种常见的慢性消化疾病，主要治疗目标是促进黏膜愈合和症状缓解，才能预防并发症，提高RE患者生活质量。临床研究表明，大部分RE患者主要表现为内镜下食管黏膜破损而无反流症状；而且在RE的临床治疗中，黏膜愈合比症状缓解更具有临床意义。当前PPI治疗RE仍存在尚未满足的临床需求，研究表明全新抑酸药物P-CAB伏诺拉生治疗RE黏膜愈合率更高，为RE治疗的临床用药提供了新选择，将大幅度改善RE患者的生活质量。声明：本内容仅针对中国医疗卫生专业人士，旨在向且仅向医疗卫生专业人士提供科学信息，用于个人学习和参考之用。如果您不是医疗卫生专业人士，请勿参与或传播。参考文献：
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[2]葛均波,徐永健,等.内科学第8版[M].北京:人民卫生出版社,:-.
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[10]Fass,R.,etal.,AlimentPharmacolTher,.22(2):79-94.
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