炎症性肠病与原发性硬化性胆管炎
王江滨
医院
原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC)是以肝内、外胆管炎症和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性疾病，与炎症性肠病存在着密切的联系。
PSC常合并炎症性肠病，尤其是溃疡性结肠炎。导致胆汁淤积性肝硬化、肝衰竭、胆管癌等并发症。
来自医院的王江滨教授，在“长沙炎症性肠病临床焦点论坛“”上，介绍了“炎症性肠病与原发性硬化性胆管炎”。
下面请看“情报官”来自会议现场的听课笔记。
原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC)是以肝内、外胆管炎症和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性疾病。
本病一旦出现临床表现，其疾病进展率高，并发胆汁淤积性肝硬化、肝衰竭、胆管癌的几率高。
有研究显示，80%以上的PSC患者合并IBD，其中以溃疡性结肠炎为常见。1.4%-7.5%的IBD患者合并PSC。
PSC患病率在国际范围内的地域间存在差异，但总体呈上升趋势。发病年龄高峰约为40岁，男女之比约为２:１。
-年间，北美和欧洲PSC的患病率约为6-16.2/10万。
一、PSC的病因和发病机制
目前的证据显示，PSC的发生主要受遗传因素、环境因素和人体自身免疫系统异常的影响。
1.遗传因素
PSC患者一级亲属中本病的发病率增加倍，提示遗传因素与PSC的发生密切相关。
基因组方面的研究显示，PSC与IBD在遗传易感基因位点上的重叠，提示两者的发生不仅均与遗传相关，而且两者间还存在关联。
2.免疫因素
淋巴细胞归巢（lymphocytehoming），是指淋巴细胞的定向移动现象。
存在于PSC胆管周围的T淋巴细胞并不完全是肝脏的固有细胞，其是在肝外被活化，然后经过经淋巴细胞归巢机制向肝内迁移，进而介导一系列免疫反应。
T淋巴细胞由于归巢机制向肝内胆管周围及肠黏膜迁移，激活一系列免疫反应，在诱发PSC的同时，可能诱发IBD。
3.环境因素
感染是诱发PSC的重要环境因素之一。肠腔细菌及其产生的毒素，经肠-肝循环进入门脉系统，会激活肝脏Kupffer细胞，诱导胆管内皮细胞损伤。
PSC患者发生的进行性胆管周围纤维化可进一步影响其与血管网之间的物质交换，进而诱导缺血性损伤，加重PSC。
此外，胆管上皮细胞的功能异常，也影响PSC的发生。胆管上皮细胞表面具有“雨伞效应”的碳酸氢盐层，其是通过Cl-/HCO3的交换机制而形成，具有抵御毒性胆汁酸对胆管上皮细胞的损伤的作用。
当转运蛋白的功能受到影响，胆管上皮细胞表面的“雨伞效应就可以被减弱”。毒性胆汁酸就会损伤胆管上皮细胞，进而诱导胆管炎及胆管纤维化。
二、PSC的临床特征
约1/3患者在确诊时并无PSC乏力和瘙痒的典型临床表现。
大多PSC患者是因难治性溃疡性结肠炎伴ALP和GGT升高进而被诊断。IBD的诊断通常早于PSC6-7年。
少数PSC患者也可合并克罗恩病（CD）；
对中年发病的男性IBD患者，当存在血清生化异常时，一定要高度警惕PSC
IBD伴炎症性肠病患者特征：＞80%以全结肠/右半结肠病变为主,不累及直肠，肠道表现通常轻微，但癌变的几率高。
三、PSC的自身抗体检查
50％以上的PSC患者可检测到ANA、SMA、pANCA等，但抗体水平低，无特殊诊断价值。
pANCA更常见于PSC合并UC患者。
IgG4及ANA、SMA有助于PSC变异类型诊断。
AMA2是PBC的特征性抗体，不见于PSC
四、PSC患者的肠道疾病筛查
目前认为PSC合并IBD几率高达80％的数据仍然是被低估。与单纯IBD相比，PSC合并IBD患者结肠癌的发生率增加4-5倍。
筛查原则：
对已诊断PSC的者，无论是否存在IBD，都建议行内镜并联合组织学检查；
对已存在IBD者，建议每年进行内镜或染色内镜检查，高度警惕结肠癌的发生。
对不存在IBD者，也建议每3-5年复查一次。
五、PSC治疗相关问题
1.熊去氧胆酸（UDCA）
对确诊PSC的患者，可尝试使用UDCA治疗，其有助于缓解临床表现和稳定病情。
剂量不建议给予＞28mg/kg/d。更高剂量UDCA并不增加临床疗效，甚至增加PSC并发结肠肿瘤的发生风险。
2.糖皮质激素及免疫抑制剂
糖皮质激素及硫唑嘌呤等免疫抑制剂虽然被广泛用于PSC的临床研究中，但对常规类型的PSC并未获得临床及生化学改善的证据。
糖皮质激素及免疫抑制剂，仅被推荐用于PSC的特殊类型，即：
PSC/AIH重叠综合征
IgG4-SC
PSC合并IBD
若糖皮质激素联合UDCA，对PSC合并IBD患者疗效不好时，也可应用英夫利西单抗。有报道表明其可使病情长期稳定，且无特殊不良反应。
3.内镜及手术治疗
内镜治疗的目的改善由胆道显著性狭窄引起的胆汁淤积。
当临床存在进行性黄疸、发热、右上腹痛以及血清生化异常时，需考虑行内镜治疗。
首选胆管扩张术。扩张后植入支架增加合并感染的机会，因此仅在扩张后胆汁引流仍不佳的情况下方可考虑。
目前，已不建议通过外科手段进行引流。
4.肝移植治疗
PSC的疾病进展率高，即使无临床症状的患者，一经确诊后10年的生存率＜75%。
尤其是合并IBD的患者，疾病预后更差，死亡率更高，更需肝移植。
由于缺乏有效的药物，肝移植是终末期PSC唯一有效的治疗手段。移植后的5年生存率约为80%，复发率达20%。
5.PSC顽固性瘙痒的治疗问题
顽固性瘙痒严重影响患者的生活质量，甚至可诱发精神异常，除血浆透析和置换外，必要时也可考虑肝移植。
“消胆胺”与肠内胆汁酸结合，阻碍胆汁酸的重吸收，是首选药物。
“利福平”促进胆汁酸代谢和分泌，应注意其本身诱导的药物性肝损伤。
内源性阿片拮抗剂纳曲酮（50mg/d）、抗抑郁药舍曲林（75-mg/d）也可被用于治疗瘙痒。
总结
PSC是以肝内外胆管炎症及纤维化为特征的慢性胆汁淤积性疾病，由于合并IBD的几率高达80％以上，故应高度重视两者的关系。
遗传、免疫、环境等因素不仅与PSC的发生密切相关，而且也是其合并IBD的重要原因。
当PSC合并IBD时可应用糖皮质激素等免疫抑制剂。
PSC合并IBD时结肠癌的发生风险明显增加，临床应高度重视。
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
本周精彩内容回顾（点击回看↓）
不同炎症性肠病CMV感染检测方式的比较和临床价值
长期使用抗肿瘤坏死因子生物制剂治疗炎症性肠病的疗效和安全性
智能手机是否可以帮助炎症性肠病患者获得更好的医疗服务
科普微课堂丨炎症性肠病是不是一个遗传性疾病？
缓解期炎症性肠病患者的腹痛、腹泻症状可能与肠道微生物无关
沈水