病因探讨_返流性胆管炎

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聚焦会议陈敏山原发性肝癌消融治疗进展

讲者：陈敏山

整理：谢伟

导语

在近期召开的CSCO年会上，陈敏山教授分享了题为《原发性肝癌消融治疗进展》的讲课，从消融治疗在肝癌多学科治疗中的地位、提高射频消融治疗肝癌的效果以及射频消融治疗的现状与进展三大块讨论了消融治疗。精彩内容如下：

一、消融治疗在肝癌多学科治疗中的地位

我们先明确两个概念：肝细胞癌与胆管细胞癌，国际上目前已将两个概念分开，将肝细胞癌视为一个独立疾病。实际上消融治疗是一个局部治疗的方法，包括物理、化学消融治疗。肝癌的局部治疗有很多，比如外放射治疗、高聚集超声、不可逆电穿孔、放射性粒子治疗等，另外手术切除也是局部治疗。

消融治疗的特色主要是影像学引导，通过超声和CT进行经皮、经腹腔镜穿刺，其最大优点是微创，主要优点包括：精准、快速；微创、高效；反复、多次。放射治疗属于透层治疗，通过放射线透射到体内。消融治疗主要是依靠将针直接插入体内，不受呼吸影响。在消融治疗技术中，射频消融治疗技术最为先进，具有独特的优势：单针消融范围大、圆球形；调控较好—通过阻抗和温度调控；针具有多样性；防止碳化；未发现对人体有害。射频消融治疗与微波固化治疗各有特色。

图1.射频消融治疗与微波固化的比较另外还包括其他局部消融治疗技术，如下图：

图2.其他局部消融治疗技术

对于射频消融治疗而言，就目前全球来看，射频消融引导方式中通过超声引导是最为常见的，如位置较高则主要是CT引导，如果肿瘤较表浅则可以通过腹腔镜。

图3.局部消融治疗的引导方式

肝细胞癌治疗的方式较多，主要包括五大治疗手段：手术切除（占比15-20%）；血管介入治疗（60%）；局部消融治疗（10-20%）；全身性药物治疗；支持治疗：抗病毒、护肝等。消融治疗只是其中一小部分。BCLC，消融治疗是小肝癌的根治性手段。

图4.BCLC分期与治疗策略

肝癌多学科治疗体系（MDT）在肝癌根治中是非常重要的。

图5.肝癌多治疗体系（MDT）

中国抗癌协会肝癌专业委员会等组织专家制订了中国《肝癌射频消融治疗规范的专家共识》，主要共识包括以下几点，如图：

图6.肝癌局部治疗专家共识

对于肝癌手术与射频消融治疗效果的比较，初期射频消融治疗效果稍差，年后相关的临床报道其与手术治疗效果相当。见下图：

图7.射频消融治疗长期疗效（一）

图8.射频消融治疗长期疗效（二）

目前，手术治疗小肝癌没有技术上的问题，但是手术切口大，其代价是否过大？但是消融治疗则相对简单得多，所付出的代价也明显较小。下图是手术与射频消融治疗的比较。

图9.射频与手术切除治疗小肝癌的比较

对于2cm以下的肝癌，射频消融治疗相比之下有优势。其相比于手术的优势不在于根治，而在于微创。目前外科也在朝着腹腔镜微创的方向发展。对于小肝癌治疗，首选腹腔镜，其次是射频消融治疗。经评估RFA不能完全消融，则开腹手术：

腹腔镜手术：左叶、右叶下段、尾状叶。

射频消融：肝右叶深部，小于3cm，不宜手术的，肝硬化的。

开腹手术：肝右叶上不，表面的，大于3cm的。

我们主要从生存率、机体创伤、执行难度对以上三种治疗方法进行比较。如下图：

图10.小肝癌根治性治疗的优化选择

射频消融治疗与手术治疗各有优势。以下情况可以作为选择两种方式的参考：

图11.射频与手术切除的比较与选择

二、提高射频消融治疗的效果

提高射频消融的治疗效果可以从以下几个方面入手：

1、肝癌多学科治疗消融体系；

2、严格掌握适应症，从小做起；

3、先进的设备，技术的提高；

4、联合治疗，综合治疗。

结合我们的经验，可以从以下几点保证肝癌消融治疗水平：把握适应症；联合治疗；序贯治疗；对肿瘤特性的理解；先进的设备；掌握先进的技术；强大的肿瘤治疗系统；完善的肿瘤随访系统。

在具体治疗中，应将肿瘤外科的无瘤观念应用于射频消融治疗，达到外科肿瘤根治的标准。

图12.射频消融治疗基本要求

图13.1针对不同的肿瘤采用不同的射频针

图13.2.邻近胆囊及门静脉右支

图13.3大血管旁的肿瘤

图13.4尾状叶肝癌

射频联合治疗的策略：

1、局部+局部：射频+瘤内药物注射+放疗+脂质体阿霉素

2、局部+全肝：射频+TACE

3、局部+全身：射频+多吉美

RCT研究证实射频联合TACE治疗肝癌能够提高总生存时间，对复发小肝癌治疗也取得不错效果。

三、射频消融治疗的现状与发展

图14.1Solar-射频消融仪

图14.2Valleylab冷循环超能射频肿瘤三针治疗仪

另有局部消融治疗的相关技术：

1、人工胸水或腹水；

2、融合成像技术；

3、超声造影技术；

4、射频联合盐酸瘤内注射；

5、腹腔镜下消融治疗。

射频消融在肝癌综合治疗中的应用：

1、手术切除（大）+射频消融（小）；

2、肝癌移植前的“bridge”；

3、中晚期肝癌栓塞化疗后的补充治疗；

4、射频联合药物治疗；

5、肝癌切除术后复发的小肝癌。

对于大肝癌，可采用盐酸灌注射频消融治疗（HRFA）

图15HFRA治疗大肝癌

图16射频治疗不同大小肝癌效果

对于肝癌消融治疗后应进行随访：

1、治疗后一月复查彩超造影，或者增强CT或MRI，以及肝功能、肿瘤标记物等，观察病灶坏死情况和肿瘤标记物变化，评价射频消融治疗疗效；

2、术后两年内每2-3个月复查一次。两年后每3-6个月复查一次；

3、每次复查内容包括：影像学（建议彩超造影、CT和MRI交互检查）；肿瘤标记物、肝功能和肝炎病毒复制情况（HBV-DNA）。

最后，单一射频消融治疗再好，也应放到一个多学科治疗系统中，才能发挥最大治疗效果。